Для фізичних терапевтів

Етапи проходження та відновлення після SEMLS

Ми зібрали для вас клінічні настанови щодо підготовки та відновлення після оперативного втручання SEMLS (Single Event Multi-Level Surgery). Етапи описані на підставі доказової медицини та рекомендовані до використання в роботі фізичного терапевта.

Доопераційне планування.

Багато дітей із ДЦП, які потребують оперативного втручання SEMLS, уже перебувають під опікою дитячого фізичного терапевта чи інших медичних працівників. Такі діти, зазвичай, уже мали досвід проходження активної програми фізичної терапії та використовували відповідні гомілковостопні ортези (АFО).

На жаль, з часом у дітей 5–8 років, реакція на ін’єкції ботуліну нейротоксину типу A (BoNT-A) зменшується та відбувається прогресування контрактур. Це саме той час, коли слід почати серйозне планування оперативного втручання SEMLS.

Краще попередити кризовий період і почати планувати SEMLS до появи серйозних контрактур.

Оптимальний час для SEMLSце вік від 6 до 10 років.

Базові функції та діагностика.

Дуже важливо переглянути основний діагноз, функціональний рівень GMFCS дитини та шкалу функціональної мобільності (FMS).

Важливо провести відверту розмову з батьками щодо цілей дитини та сім’ї. Зазвичай, батькам і дітям важко відразу усвідомити складність та тривалість реабілітації після операції, а тому варто запропонувати спілкування із сім’ями, які нещодавно перенесли те ж саме.

Допоміжні засоби для переміщення та ортези.

Після SEMLS дитина, зазвичай, потребує допоміжного засобу для переміщення, ортезів та додаткового обладнання для щоденної активності. Цей набір забезпечує успішну виписку з лікарні та початок процесу реабілітації.

Потребу в допоміжних пристроях можна передбачити за рівнем GMFCS дитини та FMS.

Після SEMLS багато дітей потребує візка для переміщень у перші тижні. Важливо швидко змінювати допоміжні засоби для ходьби, з огляду на прогрес дитини (від задньо-опорних ходунків, до милиць, 4-ох чи одноточкових палиць чи повернення до самостійної ходьби.

Перебування в стаціонарі.

Післяопераційне позиціонування, обладнання, та реабілітація.

Фізична терапія протягом цього часу має на меті підтримати оптимальне положення кінцівки та полегшити зміну положення, якщо це потрібно.

Важливо навчити дитину та сім’ю самостійного позиціонування вдома.

Найкраще, якщо це можна поєднати з приємним дозвіллям, наприклад, переглядом улюбленої телевізійної програми. Для позиціювання нижніх кінцівок найчастіше використовуємо мішки з піском, подушки, клинки, валики. Також потрібен ранній рух, щоби запобігти утворенню спайок, які можуть перерости в рубцеву тканину і призвести до дерматогенної контрактури.

Підготовка до виписки.

На цьому етапі важливо навчити пацієнта та батьків безпечним переміщенням у межах ліжка та з ліжка на візок, навчити пацієнта їздити на візку.

Перші 3 тижні.

Дитині знадобиться значна допомога в побутових речах: одягання, годування та користування туалетом.

Важливо порадити батькам, як краще реалізувати такі дії. Фізична терапія буде спрямована на підтримання або збільшення діапазону руху в суглобах.

Також, дитина може відчувати занепокоєння чи біль під час занять фізичної терапії (особливо на першому занятті, після рухів ногами). Ось кілька порад щодо уникнення болю:

  • дитині варто приймати знеболюючі препарати перед кожним заняттям фізичної терапії;
  • фізичний терапевт повинен питати в дитини чи виникає біль під час занять;
  • фізичний терапевт має тісно співпрацювати із сім’єю дитини та міждисциплінарною командою з менеджменту болю;
  • фізичний терапевт має навчити батьків і дитину конкретних прийомів переміщення до ліжка, візка чи транспортного засобу (дитина може навантажувати ноги, однак, часто її ноги в гіпсі й тому вона не може рухатися самостійно протягом трьох тижнів після операції).

Зауважте, що тривала затримка вертикалізації й тренування опори на ноги, призведе до уповільнення прогресу реабілітації. У гіршому випадку, — до розвитку контрактури та зниження функціональної здатності.

Перший післяопераційний візит через 3 тижні після SEMLS.

Усіх пацієнтів регулярно спостерігають на 3 тижні після операції, щоби перевірити прогрес, загоєння розрізів шкіри, довжину м’язів, силу м’язів та вирівнювання нижніх кінцівок. Через 3 тижні знімають гіпс та роблять заміри на нові гомілковостопні ортези AFO. Діти, здебільшого, потребують нових AFO через зміну форми стопи.

4–6 тиждень.

Це період, коли максимально заохочується активність дитини.

Важливо виконувати вправи на розтяг, зміцнення м’язів у домашніх умовах, — а тому, переконайтеся, що ви пояснили батькам, що саме і як треба виконувати. Ортез на гомілковостопний суглоб (AFO) може забезпечити підтримку для перенесення ваги під час стояння та ходьби. Якщо дитина могла ходити самостійно перед операцією, вона може почати користуватися ходунками або палицями через три-шість тижнів після операції.

У будь-якому разі, вивчення нових моделей ходьби вимагає часу й дитині потрібно буде пристосуватися до нового почуття рівноваги та вирівнювання.

Це дуже важливий період реабілітації, протягом якого пріоритетними напрямами є підтримка амплітуди руху, відновлення сили м’язів, вертикалізація, стояння та тренування ходьби. Також передбачається тривале сидіння з прямими ногами, а також тренування м’язів нижніх кінцівок у положенні лежачи. Діти, зазвичай, досягають швидкого прогресу в стоянні й ходьбі в цей період.

Рівень допоміжного засобу для ходьби залежить від віку дитини, її когнітивного рівня та рухового рівня GMFCS. Діти починають або з паралельних брусів у залі, або використовують задньо-опорні ходунки (вони стимулюють розгинання тулуба та стегна, що є бажаним сагітальним вирівнюванням).

7–12 тиждень.

Важливо продовжувати працювати над тренуванням м’язів та мобільністю, що допоможе повернутися до того рівня активності, що був перед операцією. Тип ортезів для дитини може змінитися, коли вдосконалюється ходьба.

Усунення гіпсів та використання AFO дозволяє змінити програму реабілітації. Частоту реабілітації можна регулювати, відповідно до потреб дитини та сім’ї, прогресу та кінцевих цілей. Для багатьох дітей це дуже інтенсивний період, коли можна очікувати великих досягнень та відновлення функції ходьби.

Звикання до пост-операційного вирівнювання ніг новими ортезами AFO займає кілька тижнів. Експертний ортопедичний огляд та коригування AFO дуже важливі. Не слід допускати виникнення болю під час використання AFO, що може затримати вертикалізацію, відновлення функції та сповільнить відновлення ходьби.

Що стосується допоміжних засобів для ходьби, то часто дитина на цьому етапі реабілітації перейде від паралельних брусів до використання задньоопорних ходунків або канадських милиць.

Загальний принцип полягає в тому, щоби якнайшвидше перейти до складнішого допоміжного засобу.

У школі в дитини може виникнути певний опір батьків та персоналу, які сприймають ходьбу на задньо-опорних ходунках як «безпечнішу», ніж використання милиць, палиць чи незалежну ходьбу. Важливо пояснити батькам надзвичайну важливість якнайшвидшого просування до складнішого допоміжного засобу для ходьби.

Діти, які мають сильні верхні кінцівки, можуть компенсувати й переносити більшу вагу на руки під час ходьби з задньо-опорними ходунками, через що не буде опори на ноги, тому стереотип ходи із зігнутими колінами може швидко повернутися і значна частина очікуваних результатів операції буде втрачена.

13–24 тиждень.

Фізичний терапевт має працювати над зміцненням та витривалістю дитини, щоби повернути її до попереднього рівня функціональної мобільності. Коли дитина досягає цілей, поставлених перед хірургічним втручанням (часто пов’язаних із ходьбою), фізична терапія може припинитися.

Після припинення фізичної терапії дитині корисно продовжувати регулярні програми розтягу та періодичного тренування м’язової сили вдома. Також для дитини корисно виконувати певні види аеробних вправ: їзда на велосипеді або плавання.

Під час цієї фази важливо перевірити відповідність ортезів та допоміжних засобів функціональному руховому статусу дитини.

6–12 місяць.

Дві найважливіші проблеми цієї фази — уникнути «вигорання» та перенести акцент із постійного тренування, зміцнення м’язів на незалежність та участь дитини в житті сім’ї, школи.

На цьому етапі діти адаптуються, звикають до нового біомеханічного положення ніг і стають усе більш самостійними. Частота занять фізичною терапією може бути зменшена й замінена розважальними заходами (сімейні прогулянки, їзда на велосипеді, плавання).

На другий рік після операції варто очікувати:

  • Досягнення зростання рухових функцій. Важливо продовжувати програму фізичної терапії та ретельний моніторинг.
  • Багато дітей протягом перших 5 років після SEMLS проходять пубертатний стрибок із вираженими змінами в зрості, вазі, а іноді й в індексі маси тіла. Ці зміни створюють додаткове навантаження на опорно-руховий апарат та до можливих повторних контрактур (завдяки швидкому росту довгих кісток). Деякі з них потребують ін’єкцій BoNT-A, а інші потребують повторної операції на м’яких тканинах.
  • Терапія в цей час повинна бути спрямована на підтримку м’язової сили, амплітуди руху та розвиток гнучкості. Варто порадити батькам залучати дитину до спортивно-оздоровчого дозвілля.
  • Терапевтичне втручання може бути спрямоване на конкретні цілі, яких дитина бажає досягти. Наприклад, навчитися стрибати зі скакалкою, їздити на велосипеді без тренувальних коліс чи стрибати. Також дитині може знадобитися допомога в питаннях доступу до спортивних секцій та модифікації обладнання, щоби вона могла брати участь у бажаних заходах.

Статтю підготував: фізичний терапевт Олег Бурій.